Los siguientes, consecutivos y controversiales párrafos traducirán una opinión muy personal, quizá un tanto filosófica, avalada por mi experiencia y el análisis de diversos estudios al respecto.
Soy un convencido que cada día nos acercamos y podemos influir favorablemente en el origen, la evolución, el desarrollo y la supervivencia de la humanidad; soy un convencido que debemos desechar algunos erróneos absolutismos del pasado y optar por una visión panorámica a un mundo relativo y dinámico: el ser humano Feto y su entorno.
1. "La ultrasonografía obstétrica es sinónimo de Medicina Fetal". FALSO.
Si bien es la principal herramienta diagnóstica en Medicina Fetal, ésta implica mucho más. Desde la prevención, diagnóstico y manejo de patologías hasta la predicción y promoción de la salud fetal; sin olvidar el contexto materno como causal de daños fetales.
La ultrasonografía a pesar de ser más accesible a nivel nacional, actualmente; aún no tiene en la mayoría de los casos los requisitos necesarios para ser de una calidad requerida para ser parte de la Medicina Fetal. Pues en su mayoría es realizada de un modo "frío o literal" más que analítica, contextual e integral. Es necesario dejar de coger el transductor y cuál frío gel sólo medir y describir hallazgos sin siquiera conversar con la gestante, sin siquiera enterarnos del contexto, sin buscar ni interpretar esos hallazgos; debemos rescatar las evaluaciones lo más humana y objetivamente posible y acercarnos a un diagnóstico preciso que permita un mejor manejo.
Es por tanto una necesidad mejorar la calidad y la complejidad de las evaluaciones. Más aún cuando mucho en diagnóstico prenatal es dependiente de las competencias del evaluador, de la complejidad o resolución del equipo y de la factibilidad de observación dependiente de la edad de gestación. La evaluación ultrasonográfica debe optimizarse y constituirse en un pilar fundamental dentro de las Unidades de Medicina Fetal y permitir aparte de detectar un daño, predecir su ocurrencia y guiar algunos manejos invasivos o no invasivos.
Walcasurq, mayo 2013
2. "Las definiciones diagnósticas son clásicas e invariables": FALSO
Algunos conceptos y definiciones usados en Medicina Fetal aún no son claros; y otro tanto, relativos y sujetos al cambio como mucho en medicina. El hombre desde hace siglos intenta objetivar, consensuar y hacer más precisos los hallazgos, diagnósticos y por ende los tratamientos; sin embargo, persiste aún una terminología imprecisa que dificulta la optimización de esta fascinante disciplina y permite la persistencia de erróneos absolutismos.
El ser humano nació sin medidas y el hombre aprendió a medir y objetivar todo lo observable. Y también aprende día a día a mostrar lo inobservable y hacerlo sujeto de medición. Los diagnósticos actuales han estado presentes en el mundo desde hace siglos; sólo estaban ocultos a los ojos del hombre y esperando por un nombre. Y los nombres y definiciones antiguos pueden ser obsoletos ya y los actuales quizá mañana ya no sean los mismos. Hace mucho tiempo no sabíamos de la existencia de la “Restricción selectiva del crecimiento intrauterino en gemelos” ni “Secuencia Anemia Policitemia gemelar”, a todo se le solía denominar presuntivamente “Síndrome de Transfusión Feto Fetal”. Tampoco sabíamos de la existencia de la “Displasia mesenquimal placentaria”, a todo imagen parecida se le llamaba “Mola”. Y así, muchos diagnósticos más.
Walcasurq, mayo 2013
3. "El término PEG (pequeño para la edad gestacional) sólo debe usarse para el neonato y es sinónimo de Restricción del crecimiento intrauterino: Falso
PEG sólo es una definición operativa ponderal (menor del percentil 10) mas no diagnóstica. Por tanto en el ante parto identifica a aquellos fetos cuyo peso estimado se encuentra por debajo de dicho percentil según una curva de crecimiento determinada. Es un mero hallazgo que exige la identificación de una causa o precisión diagnóstica.
Además es un tanto imprecisa pues depende de factores como el tener un punto de comparación (edad gestacional real), de un correcto estimado ponderal y de una idónea curva de crecimiento.
Las curvas de crecimiento se basan en datos poblacionales o estandarizados, pero no en curvas personalizadas que reflejen el ideal ponderal genéticamente determinado. Asimismo, hasta el momento la definición operativa de PEG tiene como límite el percentil 10 sólo con fines de tener mayor sensibilidad en detectar un crecimiento fuera de lo normal. Por último, hay verdaderos fetos con Restricción del crecimiento, incluso con alteración hemodinámica pero cuyo peso está por encima del percentil 10 pues su potencial genético era para un peso mayor que el límite poblacional.
El término PEG por tanto es un grupo general de fetos o neonatos que incluye tanto a aquellos con déficit de crecimiento por cualquier causa y a los pequeños que son normales para su potencial genético particular pero que comparado a una curva poblacional resultan por debajo del percentil 10.
Walcasurq, junio 2013
4. El grado placentario no tiene ninguna importancia: Falso
Para hablar un mismo idioma, primero es preciso uniformizar a qué especificidad conceptual nos referimos: Al proceso de especificar qué grado según Grannum tiene determinada placenta? o el identificar madurez placentaria precoz?. Luego, debemos determinar importancia en qué, en el desenlace o en el manejo?
Para llegar a lo último es lógico tener que realizar el proceso inicial descriptivo de determinación del grado placentario a cualquier edad de gestación pues si no lo hacemos el examen es incompleto. Seguido, en relación a la madurez placentaria precoz (MPP), primero debemos empezar definiéndola : placenta madura o grado III de Grannum antes de las 36 semanas, antes de las 34 o antes de las 32 semanas?. No hay un acuerdo uniforme mundial pero cualquiera puede aplicarse, sólo es cuestión lógica nuevamente de darse cuenta a qué edad por una cuestión estadística está más alejada de lo normal. Lo cierto es que desde un punto de vista estadístico mientras más se aleje de la media un valor o hallazgo mayor es la probabilidad de anormalidad. Pero eso es sólo estadístico, nosotros vemos pacientes y nuestro juicio clínico debe ser mejor que ese frío hallazgo.
Además, deberíamos considerar en qué tipo de paciente se da ese hallazgo: es o no una gestante con factores de riesgo o comorbilidades, tiene el feto ya un déficit del crecimiento significativo?, hay un signo indirecto de trastorno de la placentación como resistencia en uterinas aumentada?
Por otro lado, se ha reportado que la MPP aislada antes de las 32 S se asocia a PEG, aunque no se evaluaron otros desenlaces y no se desagregó en otros factores de riesgo.
Finalmente, si tomamos la MPP como un Factor de Riesgo es imperativo determinar también a que desenlaces queremos asociarla: RCIU, THE, muerte fetal, Asfixia Intraparto, DPP, cesárea por distrés fetal, manejo rutinario versus "intensivo", etc. La MPP se encuentra presente en un porcentaje significativo de estos desenlaces y también se presentan incluso antes que el desenlace se haya dado.
Por tanto, no debe asumirse fríamente que la determinación del grado placentario y específicamente MPP no tiene importancia y absolutamente ningún impacto en el manejo o en el pronóstico Perinatal.
walcasurq, junio 2013
5. "La Restricción del Crecimiento Intrauterino (RCIU) se da sólo cuando está alterado el Doppler umbilical, sino es así es un Pequeño Constitucional Normal (PCN) o Pequeño Sano": Falso
Evidencias actuales hablan de una generalidad al evaluar el crecimiento: El PEG en relación a un peso por debajo del p10. Sin embargo, dentro de estos, se incluyen a aquellos afectados en su crecimiento de una forma patológica y no acorde a su potencial de crecimiento genéticamente determinado (RCIU) y aquellos que son pequeños constitucionales y por tanto sanos y sin pronóstico adverso ni a corto ni a largo plazo pues su pequeñez, comparado a una tabla general, es explicada por su constitucionalidad genética (PCN).
El RCIU de presentación temprana (menor de 34 semanas- punto de corte más comúnmente usado hasta el momento) ha sido fácilmente identificado por su típica anormalidad hemodinámica en el Doppler de la arteria umbilical y otros vasos. En cambio, los RCIU de presentación tardía (mayor de 34 semanas), que desde hace siglos han estado presentes entre nosotros esperando ser identificados y denominados, tienen típicamente el Doppler umbilical normal y este parámetro, incluso hasta la actualidad, de una forma dogmática, absolutista y errónea, es considerado requisito para la catalogación de RCIU y criterio estricto para que el resto de parámetros hemodinámicos puedan alterarse.
Este pensamiento erróneo ha sido y está siendo aún la causa de la catalogación de verdaderos déficit de crecimiento anormal como Pequeño Sano o Constitucional por el mero hecho de tener normal el Doppler umbilical. Recordemos que el Doppler umbilical se afecta principalmente por los trastornos de placentación en más de un 30 %; y recordemos que una gestante desnutrida, con tabaquismo, drogadicción, cardiopatías, etc. el mecanismo fisiopatòlògico y clínico es diferente.
Seguir absolutismos erróneos es impactante pues se ha visto que una proporción significativa de óbitos cerca al término resultaron ser verdaderos RCIU no identificados y los RCIU tardíos actualmente identificados aun teniendo el Doppler umbilical normal tienen un pronóstico Perinatal adverso incluyendo el neurológico.
El problema por tanto ha sido y es, diferenciar a los PCN de los RCIU. Favorablemente, hasta la fecha el juicio clínico ya ha sido mejorado con parámetros objetivos para tornar el conocimiento más científico (Doppler anormal de uterinas, radio cerebro placentario, crecimiento menor del percentil 3, - presentados por el grupo del Dr. Gratacós en España- y algunos otros como la "presencia de factores maternos que afecten la transferencia de nutrientes, Otros indicadores de trastorno de la placentación o de bienestar fetal anormal" que serán publicados en un algoritmo dirigido por quien suscribe en el Instituto Nacional Materno Perinatal en Lima, Perú- y es absoluto que pronto se descubrirán otros más).
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